Dno miednicy jest bardzo złożonym obszarem powiązanych ze sobą struktur mięśniowo-powięziowo-szkieletowych, nerwowo-naczyniowych i trzewnych oraz ich wzajemnych relacji. Sam kompleks mięśniowo-szkieletowy dna miednicy od dawna uważany jest za jeden z najbardziej skomplikowanych układów w ciele, a wiedza anatomiczna i fizjologiczna na temat tych struktur wciąż ewoluuje. Dno miednicy, klasycznie podzielone na trzy przedziały, przedni, środkowy i tylny, należy traktować jako pojedynczą jednostkę funkcjonalną: w przypadku wystąpienia defektu w jednym z trzech przedziałów może on w różny sposób wpływać na pozostałe. Z tego powodu w leczeniu pacjentów potrzebne jest podejście multi/interdyscyplinarne prowadzone przez klinicystów lub praktyków różnych dyscyplin, zazwyczaj fizjoterapeutów, pielęgniarki, położne i lekarzy. Jednak inne zawody, np. instruktorzy fitness i trenerzy personalni, również mogą odgrywać rolę w edukacji, promocji zdrowia i profilaktyce dysfunkcji dna miednicy. Mięśnie dna miednicy odgrywają bardzo ważną rolę w trzymaniu moczu podczas zadań związanych z wysiłkiem lub zwiększeniem ciśnienia śródbrzusznego: po pierwsze, poprzez podtrzymywanie narządów miednicy i ograniczanie przemieszczeń szyi pęcherza w dół. Po drugie, poprzez ucisk cewki moczowej w kierunku dystalnym, powodując wzrost ciśnienia w cewce moczowej przed i podczas wysiłku, zapobiegając w ten sposób wyciekowi moczu.
Jakie newsy płyną z badań naukowych?(1)
1. Dymorfizm płciowy mięśnia dźwigacza odbytu (ang. levator ani muscle)
Czyli różnica w budowie tego mięśnia u kobiet i u mężczyzn. Zazwyczaj mięsień ten jest opisywany w kształcie lejka i przyczepach w obrębie kości łonowej, mięśniach zasłaniaczach wewnętrznych, kolcach kulszowych i mięśniami ogonowymi z tyłu. Ponoć lepiej rozwinięty u kobiet niż u mężczyzn, co jest ciekawe bo przecież masa mięśniowa kobiet to mniej więcej 70-75% masy mięśniowej mężczyzn. Autorzy, na podstawie artykułu których robię to tłumaczenie przypisują tą sytuację bardziej poprzecznej orientacji dźwigacza odbytu (w postaci płytszego lejka) u kobiet niż u mężczyzn. Ważną konsekwencją tego płytszego lejka u kobiet jest konfiguracja wszystkich struktur w tylnej części miednicy mniejszej (odbytnica i kanał odbytu) w kształcie litery „S”. Tylna część dźwigacza odbytu podtrzymuje nie tylko przed chwilą wymienione struktury, ale też macicę i pochwę (co widać na rysunku po prawej).
2. Mięsień łonowo-odbytniczy jest częścią kompleksu zwieracza odbytu
Chociaż przednia część mięśnia dźwigacza odbytu jest dobrze rozwinięta, to autorzy nie byli w stanie zlokalizować przegród międzymięśniowych mięśni: łonowo-odbytniczych, łonowo-guzicznych i biodrowo-guzicznych, tak jak to pokazują praktycznie wszystkie podręczniki anatomiczne. Z tyłu jednak, orientacja mięśni i ułożenie ich włókien umożliwiły separację mięśnia łonowo-odbytniczego poniżej i mięśnia „łonowo-trzewnego” powyżej. Topografia mięśnia łonowo-odbytniczego przypominająca procę, która przechodzi przez zgięcie odbytu z tyłu, jest podobna do topografii przedstawianej często podręcznikach anatomicznych. Jednak w odróżnieniu od klasycznych podręczników (ale w porozumieniu z Fritschem i współpracownikami, którzy również stosowali podejście przekrojowe) Autorzy stwierdzili, że mięsień łonowo-odbytniczy jest kolokalizowany z „głęboką częścią” mięśnia zwieracza zewnętrznego odbytu (EAS). Dlatego, według Autorów obie nazwy reprezentują jeden i ten sam mięsień. Części powierzchowne i głębokie mięśnia łonowo-odbytniczego, które odpowiadają powierzchownej i głębokiej części zwieracza zewnętrznego odbytu, mogą być zidentyfikowane z tyłu, gdzie mięsień łonowo-odbytniczy przechodzi za połączeniem anorektalnym. Z przodu powierzchowna część mięśnia łonowo-odbytniczego/zwieracza odbytu przylega do ciała krocza, natomiast część głęboka dodatkowo przymocowana jest do kości łonowej. Zatem, ci Autorzy zaobserwowali dwie części w mięśniu łonowo-odbytniczym, a Fritsch i współpracownicy (Fritsch i in., 2002) uważali mięsień łonowo-odbytniczy za pojedynczy mięsień.
Autorzy cytowanej publikacji nie byli w stanie zidentyfikować mięśni łonowo- i biodrowo-guzicznych jako sąsiadujących, ale wciąż oddzielnych części dźwigacza odbytu, jak pokazuje się to w podręcznikach anatomicznych. Autorzy zidentyfikowaliśmy konfigurację, którą nazwali „pubvisceral”, ponieważ ta część dźwigacza odbytu wsuwa się w ścianę anorektum. Termin „pubovisceral” został zaproponowany przez DeLancey i wsp. ze względu na jego przyczep do narządów miednicy ale we współpracy z Fritsch i wsp. Autorzy tego przyczepu nie znaleźli. Mięsień łonowo-trzewny miał wewnętrzną i zewnętrzną warstwę mięśniową: wewnętrzna warstwa przyczepiona do ciała ścięgnistego krocza oraz do powięzi otaczającej mięsień odbytniczo-guziczny z tyłu. Jego warstwa zewnętrzna składała się z niejednolitych płatów mięśniowych, które tylko częściowo nakładały się na warstwę wewnętrzną, a także jest przyczepiony z tyłu do powięzi odbytniczo-guzicznej. Części mięśnia dźwigacza odbytu: łonowo-odbytnicza (puborectal) i łonowo-trzewna (pobovisceral), łączyły się z przodu na kości łonowej, ale różniły się ich tylno-dolnym przebiegiem, tak że mięsień dźwigacz odbytu Autorzy uznali za mięsień dwugłowy. Orientacja włókien mięśniowych w przedniej części LAM jest nachylona ~30 oraz w mięśniach łonowo-odbytniczych i łonowo-trzewnych bocznych do odbytnicy ~45 w stosunku do płaszczyzny poprzecznej, podczas gdy orientacja w górnej części mięśnia łonowo-brzusznego była głównie poprzeczna. Liczby te dość dobrze korespondują z tymi oszacowanymi na rezonansie magnetycznym innych badaczy.
3. Włókna mięśni gładkich i poprzecznie prążkowanych przyśrodkowej części mięśnia dźwigacza odbytu
Przebadane przez autorów dna miednicy płodów wykazały, że komórki mięśni gładkich przyśrodkowych tylnych (z mięśnia łonowo-odbytniczego i szwu odbytowo-guzicznego) były w ścisłym związku ze splotem odbytniczym dolnym powstałym ze splotu podbrzusznego dolnego, tj. autonomicznym współczulnym i przywspółczulnym układem nerwowym. Te włókna mięśni gładkich były połączone z mięśniem łonowo-odbytniczym zewnętrznie i mięśniem podłużnym odbytu wewnętrznie. Ponadto, u wszystkich badanych płodów, przyśrodkowe komórki mięśni gładkich przednich z mięśnia łonowo-pochwowego były zlokalizowane w „wybrzuszeniu” mięśnia dźwigacza odbytu. Wyznaczając trójkątną przestrzeń utworzoną przez pochwę, odbytnicę i mięsień dźwigacza odbytu, w którym przebiegał dolny splot podbrzuszny. Komórki mięśni gładkich były połączone z mięśniem łonowo-pochwowym zewnętrznie oraz z mięśniem podłużnym odbytu i wewnętrznie z pochwą. Składały się one z włókien nerwowych autonomicznego współczulnego i przywspółczulnego układu nerwowego dolnego splotu podbrzusznego. Te włókna nerwowe były również równoległe do wiązek mięśni gładkich, które penetrowały ścianę pochwy (2).
Co to oznacza w praktyce fizjoterapeutycznej? Przeczytaj kolejny artykuł dotyczący „Konsekwencji nadmiernego napięcia/tonusu w obrębie dna miednicy” które mogą wynikać właśnie z nadmiernego pobudzenia autonomicznego układu nerwowego.
Martyna Kasper-Jędrzejewska
Bibliografia:
- Wu Y, Hikspoors JPJM, Mommen G, Dabhoiwala NF, Hu X, Tan LW, i in. Interactive three-dimensional teaching models of the female and male pelvic floor. Clin Anat N Y N. marzec 2020;33(2):275–85.
- Nyangoh Timoh K, Moszkowicz D, Zaitouna M, Lebacle C, Martinovic J, Diallo D, i in. Detailed muscular structure and neural control anatomy of the levator ani muscle: a study based on female human fetuses. Am J Obstet Gynecol. 2018;218(1):121.e1-121.e12.
*To nie nauka o rakietach 😉 to wyrażenie oznaczające coś, co nie jest trudne do zrozumienia.
