Ćwiczenia mięśni dna miednicy jako pierwszy opisał w 1948 roku amerykański ginekolog, Arnold Kegel. Ta forma terapii wydaje się być najbardziej opłacalną formą leczenia zachowawczego, między innymi dlatego, że pacjenci mogą wykonywać je sami w domu. Aby ćwiczenia były jednak skuteczne, wymagają przeszkolenia pacjentów w kierunku prawidłowego skurczu i rozluźnienia mięśni dna miednicy. W początkowych etapach nauki, skurcz mięśni dna miednicy należy wykonać w tzw. izolacji czyli z utrzymywaniem rozluźnionych mięśni przywodzicieli ud, brzucha, mięśni pośladkowych czy mięśni prostowników grzbietu. Bø (1) zaznacza, że brak umiejętności wykonania tzw. izolowanego skurczu, czyli bez angażowania ich synergistów, może maskować świadomość tej grupy mięśniowej oraz jej siłę, co z kolei przekłada się na mniejszą skuteczność proponowanych ćwiczeń. Według innych autorów kolejność aktywizowania różnych grup mięśni w trakcie skurczu mięśni dna miednicy jest skorelowana z przejawami nietrzymania moczu. Uzyskane wyniki badań w kierunku efektywności ćwiczeń dna miednicy są różne w zależności od tego, czy pacjenci ćwiczą mięśnie dna miednicy po ich zidentyfikowaniu, jak ćwiczą, a nawet jak bardzo są w ich wykonywanie zaangażowani. Z różnych badań wynika, że około 30% badanych kobiet nie jest w stanie wykonać izolowanego skurczu mięśni dna miednicy bez wcześniejszej pisemnej lub słownej instrukcji. Co więcej, wartość ta wzrasta do około 70% w przypadku kobiet z dysfunkcjami dna miednicy. Inne wnioski płyną natomiast z badań (2), według których kobiety zdrowe oraz z łagodnymi dysfunkcjami ze strony dna miednicy prawidłowo wykonują skurcz mięśni dna miednicy po uzyskaniu instrukcji słownej, co sugeruje, że profilaktyczne wykonywanie ćwiczeń może odbywać się bez kontaktu np. z fizjoterapeutą. Wydaje się więc, że w przypadku niektórych kobiet ważny jest instruktaż werbalny i/lub niewerbalny, szczególnie gdy pojawia się w trakcie próby skurczu mięśni dna miednicy zatrzymanie oddechu lub skurcz mięśni brzucha. Obie czynności zwiększają ciśnienie w jamie brzusznej, w konsekwencji obniżając dno miednicy, nie prowadząc jednocześnie do poprawy jego siły i koordynacji. Ponadto istotne może być zastosowanie technik wspomagających w nauczaniu dobrowolnego skurczu mięśni dna miednicy, bo same ćwiczenia mogą nie przynieść oczekiwanych efektów.

Program terapeutyczny obejmujący ćwiczenia mięśni dna miednicy oparty jest na koncepcjach uczenia motorycznego i można go podzielić na fazy:

1. Faza 1: zrozumienia: pacjenci powinni zrozumieć, gdzie zlokalizowane są mięśnie dna miednicy i jakie są ich funkcje (3).
2. Faza 2: poszukiwań „Gdzie jest moje dno miednicy?”. Pacjenci potrzebują czasu, aby zastosować to zrozumienie do swoich ciał i często potrzebują informacji zwrotnej i poprawy czucia głębokiego. Biorąc pod uwagę zaburzenia równowagi i postawy ciała oraz brak odpowiedniego czasu aktywacji mięśni dna miednicy u kobiet z wysiłkowym nietrzymaniem moczu, rola poprawy propriocepcji w kontroli motorycznej wydaje się być niezbędna. Potrzeba jednak przeprowadzenia dalszych badań w tym zakresie (4).
3. Faza 3: uczenia się (automatyzacji). Pacjenci muszą nauczyć się prawidłowego wykonywania skurczu i rozluźnienia mięśni dna miednicy, a informacja zwrotna od fizjoterapeuty jest w tym momencie wskazana (5).
4. Faza 4: kontrolna. Większość pacjentów nadal będzie musiała pracować nad wykonywaniem kontrolowanych i skoordynowanych skurczów, rekrutując jak najwięcej jednostek motorycznych podczas każdego skurczu (6).

Nauka wykonania skurczu i rozluźnienia mięśni dna miednicy:

Pozycja wyjściowa: leżenie tyłem z kończynami dolnymi zgiętymi w stawach biodrowych i kolanowych.

Terapeuta: przekazanie instrukcji słownej „zaciśnij mięśnie wokół elektrody/palca terapeuty znajdującej/ego się w Twoim ciele maksymalnie jak potrafisz (jakbyś chciała zatrzymać strumień moczu), a potem całkowicie rozluźnij” (7). Jeśli niemożliwe jest wykorzystanie elektrody dopochwowej lub palpacji, według Ami i Dar (8)  instrukcja słowna w postaci: „Zaciśnij mięśnie zwieracze wokół odbytu” najbardziej aktywuje mięśnie dna miednicy. Czynności te mają mieć charakter skurczu izolowanego: utrzymywanie rozluźnionych mięśni przywodzicieli ud, brzucha, pośladkowych czy mięśni prostowników grzbietu.

JAK DŁUGO POWINIEN TRWAĆ PROGRAM ĆWICZEŃ?

Według przeglądu systematycznego (9) najkrótszy czas trwania programu ćwiczeń zaproponowany przez niektórych badaczy to 6 tygodni, a największe zmiany obserwowane są podczas krótkich sesji ćwiczeń (10–45 min) i z częstotliwością 3/7 dni w tygodniu (10).

Martyna Kasper-Jędrzejewska

Bibliografia:

1. Bø K. Physiotherapy management of urinary incontinence in females. J Physiother. 2020;66(3):147–54.
2. Henderson JW, Wang S, Egger MJ, Masters M, Nygaard I. Can women correctly contract their pelvic floor muscles without formal instruction? Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2013;19(1):8–12.
3. Yoshida M, Murayama R, Hotta K, Higuchi Y, Sanada H. Differences in motor learning of pelvic floor muscle contraction between women with and without stress urinary incontinence: Evaluation by transabdominal ultrasonography. Neurourol Urodyn. 2017;36(1):98–103.
4. Kharaji G, Nikjooy A, Amiri A, Sanjari MA. Proprioception in stress urinary incontinence: A narrative review. Med J Islam Repub Iran. 25 czerwiec 2019;33:60.
5. de Azevedo Ferreira L, Fitz FF, Gimenez MM, Matias MMP, Bortolini MAT, Castro RA. The role of vaginal palpation in motor learning of the pelvic floor muscles for women with stress urinary incontinence: study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 31 lipiec 2020;21(1):693.
6. de Azevedo Ferreira L, Fitz FF, Gimenez MM, Matias MMP, Bortolini MAT, Castro RA. The role of vaginal palpation in motor learning of the pelvic floor muscles for women with stress urinary incontinence: study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 31 lipiec 2020;21(1):693.
7. Mateus-Vasconcelos ECL, Brito LGO, Driusso P, Silva TD, Antônio FI, Ferreira CHJ. Effects of three interventions in facilitating voluntary pelvic floor muscle contraction in women: a randomized controlled trial. Braz J Phys Ther. 2018;22(5):391–9.
8. Ami NB, Dar G. What is the most effective verbal instruction for correctly contracting the pelvic floor muscles? Neurourol Urodyn. 2018;37(8):2904–10.
9. Dumoulin C, Cacciari LP, Hay‐Smith EJC. Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 4 październik 2018 [cytowane 6 kwiecień 2020];2018(10). Dostępne na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6516955/
10. Bo K, Fernandes ACNL, Duarte TB, Brito LGO, Ferreira CHJ. Is pelvic floor muscle training effective for symptoms of overactive bladder in women? A systematic review. Physiotherapy. 2020;106:65–76.