Aktualnie wiele informacji odnośnie ćwiczeń mięśni dna miednicy nazywanych potocznie ćwiczeniami Kegla. Często polecane są one wszystkim osobom borykającym się z wysiłkowym nietrzymaniem moczu i obniżeniem narządów miednicy mniejszej. I wszystko byłoby w porządku, gdyby nie fakt, że każda z nas ma inne napięcie/tonus mięśni dna miednicy, wynikające z różnych przyczyn. Zacznijmy jednak od początku. Miednica jest podstawą naszego ciała, a w niej niczym hamak znajdują się mięśnie, które wraz z powięziami, więzadłami, nerwami, naczyniami krwionośnymi i limfatycznymi oraz narządami tworzą wspomniane powyżej „dno miednicy” (1).

Dno miednicy pełni u kobiet kilka ważnych funkcji (2):

• Utrzymuje w prawidłowym położeniu narządy jamy brzusznej oraz miednicy, a przez skurcz i rozluźnienie mięśni wspomaga ich funkcje.
• Wytwarza tłocznię brzuszną współpracując z przeponą oddechową, co oznacza między innymi, że przeciwdziała siłom generowanym np. w trakcie podnoszenia czegoś, śmiania się, kichania czy kaszlu.
• Zamyka i otwiera światło cewki moczowej i odbytu zapewniając prawidłowe trzymanie moczu i stolca lub wypróżnianie się.
• Bierze udział w funkcjach i aktywności seksualnej.
• Wraz z przeponą oddechową i mięśniami brzucha bierze udział w utrzymaniu postawy ciała w różnych sytuacjach ruchowych.
• Jest aktywne w trakcie całej ciąży jak i porodu.

Trzy teoretyczne mechanizmy leżą u podstaw skuteczności zindywidualizowanego treningu mięśni dna miednicy:

1. Pierwszy i główny mechanizm to „Zwiększenie siły mięśni dna miednicy”, odnoszący się do zwiększania pola przekroju poprzecznego mięśnia dźwigacza odbytu, podtrzymującego leżącą na nim cewkę moczową. Mechanizm ten działania polega na powtarzających się skurczy w celu zwiększenia siły mięśnia dźwigacza odbytu. Nazwy programów, które wykorzystują ten teoretyczny mechanizm, to (najczęściej) „ćwiczenia Kegla” lub ćwiczenia mięśni dna miednicy (ang. Pelvic Floor Muscle Training, PFMT).
2. Drugim mechanizmem jest „maksymalna świadomość wyczucia czasu” odnosząca się do zwiększonej świadomej kontroli ciśnienia powodującego zamknięcie cewki moczowej w chwili kichnięcia, śmiechu czy kaszlu. Mechanizm ten ukierunkowany jest na mięsień poprzecznie prążkowany cewki moczowej, jest wykorzystywany jako pierwsza identyfikacja mięśni ułatwiających wycieku moczu, dzięki czemu może wystąpić przewidywany czas skurczu mięśni dna miednicy w tym konkretnym momencie, a jako program PFMT został nazwany „Knack maneuvrs”, „strategia stresu” i „zamknięcie krocza”. Kurczenie mięśni w odpowiedzi na mającą zaistnieć sytuację stresową (śmiech, kaszel, kichanie) Terminowe podkreśla umiejętność rozpoznawania, kiedy należy wykonać skurcz mięśni dna miednicy w sytuacjach dnia codziennego.
3. Trzeci mechanizm to „Wzmacnianie mięśni rdzenia”. Mechanizm ten wywodzi się z założenia, że ​​skurcz mięśni głębokich brzucha wywołuje odruchowy skurcz mięśni dna miednicy. „Wzmacnianie mięśni rdzenia” jest ukierunkowane na mięsień poprzeczny brzucha (TrA), a programy PFMT oparte na tym teoretycznym mechanizmie są zwykle określane jako trening mięśni rdzenia (ang. core muscles), do których należą również mięśnie dna miednicy (3).

Złotym standardem leczenia zachowawczego nietrzymania moczu i obniżenia narządów rodnych z liczną ilością dowodów naukowych dokumentujących skuteczność to nadzorowany trening mięśni dna miednicy. Stanowi on wszechstronną interwencję fizjoterapeutyczną obejmującą edukację pacjenta, specyficzne ćwiczenia mięśni dna miednicy ukierunkowane na zwiększenie reaktywności, siły, wytrzymałości, wydolności i relaksacji, reedukację oddechową, ruchową i posturalną. Istotą ćwiczeń jest poprawa funkcji  dna miednicy w odpowiedzi np. na gwałtownie zwiększające ciśnienie śródbrzuszne, obniżające się narządy rodne lub zaburzenie wydolności zwieraczy. Wnioski ostatniego przeglądu literatury są następujące: ​PFMT, niezależnie od protokołu zastosowanego w badaniu, powodowało zmniejszenie utraty moczu u kobiet z wysiłkowym nietrzymaniem moczu. Jednak aby zaobserwować efekty, program ćwiczeń powinien trwać 6–12 tygodni, przy >3 sesjach tygodniowo i długości sesji <45 min. Przy czym należy pamiętać, że cel fizjoterapii uroginekologicznej jest różny, zależny od stanu klinicznego pacjentki i stopnia zaawansowania choroby (4).

Istnieje zgodność wśród autorów różnych publikacji że, aby ćwiczenia były jednak skuteczne, wymagają przeszkolenia pacjentów w kierunku prawidłowego skurczu i rozluźnienia mięśni dna miednicy przed rozpoczęciem specyficznego, zindywidualizowanego treningu mięśni dna miednicy (Zobacz artykuł „Jak prawidłowo zidentyfikować dno miednicy i wykonać jego skurcz”). Ponadto, dodanie treningu grupowego do indywidualnego treningu w domu jest bardziej efektywne niż sam trening w domu, a trening grupowy nie ustępuje treningowi indywidualnemu, jeśli pacjenci otrzymają dokładne instrukcje oraz odpowiednią ocenę i informację zwrotną na temat ich zdolności do prawidłowego wykonywania skurczów PFM.  Grupa PFMT jest opłacalna i może obejmować informacje dotyczące zdrowia (fizjoprofilaktyka), sprawności fizycznej oraz ćwiczenia ogólnousprawniające i oddechowe. Może być również silnym motywatorem dla kobiet do zwiększenia poziomu aktywności fizycznej, ułatwiając w ten sposób rozpoczęcie i kontynuowanie bardziej zaawansowanych programów ćwiczeń (5).

Martyna Kasper-Jędrzejewska

Bibliografia:

1. DeLancey JOL. The anatomy of the pelvic floor. Curr Opin Obstet Gynecol. sierpień 1994;6(4):313–6.
2. Vieira GF, Saltiel F, Miranda-Gazzola APG, Kirkwood RN, Figueiredo EM. Pelvic floor muscle function in women with and without urinary incontinence: are strength and endurance the only relevant functions? a cross-sectional study. Physiotherapy [Internet]. 19 grudzień 2019 [cytowane 4 marzec 2020]; Dostępne na: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0031940619301300
3. Sheng Y, Carpenter JS, Ashton-Miller JA, Miller JM. Mechanisms of pelvic floor muscle training for managing urinary incontinence in women: a scoping review. BMC Womens Health. 13 maj 2022;22:161.
4. García-Sánchez E, Ávila-Gandía V, López-Román J, Martínez-Rodríguez A, Rubio-Arias JÁ. What Pelvic Floor Muscle Training Load is Optimal in Minimizing Urine Loss in Women with Stress Urinary Incontinence? A Systematic Review and Meta-Analysis. Int J Environ Res Public Health [Internet]. listopad 2019 [cytowane 18 listopad 2020];16(22). Dostępne na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6887794/
5. Paiva LL, Ferla L, Darski C, Catarino BM, Ramos JGL. Pelvic floor muscle training in groups versus individual or home treatment of women with urinary incontinence: systematic review and meta-analysis. Int Urogynecology J. 1 marzec 2017;28(3):351–9.